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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGIA - Noviembre 2003 Estudio del Ojo Seco en Pacientes con Aniridia Congénita, mediante Citología de Impresión. RIVAS L, MURUBE J, RIVAS A, MURUBE E RESUMEN Objetivos: Evaluar la sequedad ocular en pacientes con aniridia congénita antes y después de la reconstrucción de la superficie ocular a largo plazo sometidos a un tratamiento médico, a un transplante limbal o a un implante de membrana amniótica. Material y Métodos: Se estudiaron 36 ojos pertenecientes a 18 pacientes consecutivos con aniridia congénita mediante pruebas clínicas (prueba de Schirmer, tiempo de ruptura de la película lagrimal y tinción vital con rosa de bengala) y la citología de impresión. Trece pacientes se trataron continuamente con lágrimas artificiales por sequedad ocular. En 2 ojos de 2 pacientes se añadió el transplante limbal y en otros 4 ojos de transplante de membrana amniótica a la córnea. Resultados: El epitelio corneal y conjuntival de todos los pacientes mejoró con el tratamiento médico de lágrimas artificiales. Los pacientes que no utilizaron lágrimas artificiales presentaron peor estado del epitelio de la superficie ocular. El transplante de limbo después de 12 meses mostró una recuperación corneal significativa, de al menos dos grados de metaplasia escamosa respecto a antes de la cirugía. El efecto clínico del implante de membrana amniótica empezó a notarse a los 2 meses de la intervención quirúrgica y al cabo de 6 meses hubo una mejoría significativa en los signos y síntomas clínicos, con la aparición de células epiteliales corneales prácticamente normales junto a otras aún alteradas. Conclusiones: Todos los pacientes con aniridia mostraron signos citológicos de ojo seco. El tratamiento con lagrimas artificiales es necesario en pacientes con aniridia para controlar el grado de metaplasia escamosa. El transplante limbal y el de membrana amniótica son necesarios para la reconstrucción efectiva de la superficie corneal en pacientes con aniridia, permitiendo a su vez que el ojo seco mejore significativamente. Palabras claves: Aniridia, Citología de impresión, Ojo seco, Membrana amniótica, Superficie ocular, Transplante limbal. INTRODUCCIÓN La aniridia congénita es una enfermedad hereditaria, muy poco frecuente (1:65.000-95.000), generalmente bilateral e incompleta, provocada por una malformación en el cromosoma 11 (gen PAX6) (1). La característica principal es la hipoplasia del iris, aunque están implicadas otras estructuras del ojo. Las manifestaciones más comunes son opacidad de la córnea, glaucoma, catarata, subluxación del cristalino, hipoplasia de la fóvea y nistagmus. Entre las alteraciones extraoculares más importantes destaca el síndrome de WAGR (2). Entre las pocas citas bibliográficas que relacionan la aniridia con el ojo seco, el criterio del ojo seco de Madrid (3) incluye a la aniridia en el grupo disgenético, debido a la naturaleza embrio-fetal de los trastornos acontecidos en los pacientes. El ojo seco es un cuadro patológico ocasionado por las modificaciones de una o más de las capas de la película lagrimal (capa lipídica, capa acuosa y capa mucínica) o a cambios en el epitelio de la superficie ocular (4). Las alteraciones de la superficie ocular en pacientes con aniridia se extienden por toda la superficie ocular. Por un lado, la densidad de células caliciformes de la conjuntiva está muy disminuida y, por otro, en el limbo existe una deficiencia de producción de células primordiales, lo que impidiendo la renovación normal del epitelio de la córnea, que pueden llegar hasta la pérdida total de visión (5). En la actualidad, la restauración de la superficie corneal en pacientes con aniridia congénita se realiza mediante tratamiento tópico con lágrimas artificiales y mediante técnicas quirúrgicas, destacando el transplante de limbo y el implante de membrana amniótica (6,7). Por todo ello, la finalidad del presenta trabajo es estudiar la evolución del ojo seco y de la superficie ocular en pacientes con aniridia congénita después del tratamiento médico con lágrimas artificiales y con un tratamiento quirúrgico mediante el transplante de limbo y el implante de membrana amniótica. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizó en 36 ojos pertenecientes a 18 pacientes con aniridia congénita, comprendidos entre los 18 y 57 años de edad (edad media de 42 D.E. 15,3), de los cuales 11 fueron mujeres y 7 hombres. Trece de los 18 pacientes utilizaban lágrimas artificiales en el momento del estudio, no dejando su uso en ningún momento. Dos pacientes necesitaron un transplante de limbo en uno de sus ojos. El trasplante limbal fue parcial, se utilizó sólo un cuadrante, que se situó en el área más vascularizada. Los donantes fueron hermanos isogénicos (compatibles al antígeno HLA), por lo que no fue necesario ningún tratamiento de inmunosupresión. En todos los casos se colocó entre las VI a IX horarias. Después de realizar una incisión limbal al paciente a 0,5 mm de la córnea y la correspondiente disección de la conjuntiva, la pieza de limbo del paciente se retiró y fue sustituida por la del donante ya preparada, colocándola en la cuna. El tamaño de la pieza transplantada fue de aproximadamente 5 mm de ancho, más 2 mm de córnea y 3 mm de conjuntiva. La pieza fue suturada con nylon 10-0 a la superficie corneal por un lado y a la conjuntiva por el otro. Una vez finalizada la intervención quirúrgica se colocó una lente terapéutica durante unas 3 semanas (8). El implante de membrana amniótica fue realizado a 4 pacientes, siguiendo el método descrito por Meller y Tseng (9). Las piezas de membrana amniótica se conservaron en un medio de cultivo estéril de Dulbecco (Life Technologies Inc. NY), con una solución antibiótica-antimitótica de penicilina, estreptomicina y anfoterricina (Life Technologies Inc. NY), a una temperatura de –80º C. Previa descongelación y lavado en tampón PBS, las piezas fueron colocadas sobre la superficie ocular, cubriendo la córnea, limbo y conjuntiva periférica. El epitelio de la membrana amniótica se colocó hacia arriba y su mesénquima en contacto con el ojo, siendo suturada con nylon 10-0. Para la determinación de la sequedad ocular se utilizaron las pruebas clínicas de Schirmer, del tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) y de la tinción vital con rosa de bengala. Además se realizó la citología de impresión. La prueba de Schirmer se consideró alterada por debajo de los 10 mm de humectación al cabo de los 5 min. El BUT se consideró alterado por debajo de los 10 s. Por último, la tinción con rosa de bengala mostró valores alterados cuando presentó más de 4 cruces sobre un total de 9 (3). La citología de impresión es una técnica fácil de realizar, rápida y no invasiva que permite el estudio de los distintos tipos de células de la superficie ocular. Es una técnica anatomopatológica que consiste en recoger la capa epitelial más externa de la superficie ocular mediante tiras de papel de filtro Millipore HAWP304, con un tamaño de 5x5 mm y una esquina en pico para su mejor manejo y poder establecer una correcta orientación. La citología de impresión fue realizada previa anestesia tópica con una gota de anestésico doble (Alcon, España) instilado en el fondo de saco. El papel de filtro se colocó sobre la superficie ocular, haciendo una ligera presión con la punta de las pinzas durante 3-4 s. Las muestras se recogieron del área bulbar superior, bulbar interpalpebral, bulbar inferior y palpebral inferior. Se fijaron en etanol 96º durante 20 min. Se tiñeron con ácido periódico de Schiff (PAS) y posteriormente con hematoxilina. Se deshidrataron en concentraciones crecientes de etanol y en xilol, y se montaron permanentemente en resina Entellan (4). En el presente estudio se siguió una graduación que reunió conjuntamente el enfoque clínico y el morfológico de la enfermedad (10), consistentes en 5 grados consecutivos de metaplasia escamosa y un grado normal. Los grados de metaplasia escamosa sirven tanto para la descripción del epitelio corneal como conjuntival. El único matiz es omitir la densidad de células caliciformes en el estudio del epitelio de la córnea. El grado 0 es normal, con numerosas células caliciformes (>500 células /mm2) y con células epiteliales no secretoras pequeñas y unidas entre sí. El grado 1 está presente en personas con ojo seco incipiente sometidas a condiciones ambientales adversas. La superficie ocular muestra una ligera disminución de células caliciformes (500-350 células /mm2) y un ligero aumento del tamaño de las células epiteliales no secretoras. El grado 2 presenta síntomas (picor, sensación de arenilla, cansancio ocular, fotofobia, etc.) habitualmente pero aún no presenta signos clínicos. La superficie ocular muestra un menor número de células caliciformes (350-150 células /mm2) y las células epiteliales están levemente alteradas, con mayor tamaño celular y separación entre las células. El grado 3 se caracteriza por mostrar casi permanentemente síntomas y signos clínicos (vasodilatación, queratopatías, BUT corto, etc.) reversibles. En la superficie ocular existe una pequeña densidad de células caliciformes (150-50 células/mm2) y un marcado incremento del tamaño celular y de la separación entre células. El grado 4 posee síntomas y signos clínicos irreversibles (vascularización corneal, leucoma, simblefaron, etc.). La superficie ocular presenta un escaso número de células caliciformes (<50 células /mm2), generalmente vacías de mucina. Las células epiteliales no secretoras son muy grandes, están muy separadas y presentan grandes alteraciones nucleares. Por último, el grado 5 muestra síntomas y signos clínicos irreversibles que disminuyen la visión. Las células de la superficie ocular están aisladas, con el citoplasma queratinizado y generalmente sin núcleos. No existen células caliciformes. RESULTADOS En el estudio pretratamiento, los 18 pacientes presentaron algún grado de opacidad de la superficie corneal y vascularización de la córnea bien periférica o en su totalidad. Dos pacientes también presentaron ulceraciones en uno de sus ojos. La prueba de Schirmer presentó valores iniciales alterados en 10 ojos (28%). El BUT estuvo alterado en 26 de los pacientes estudiados (72%), mientras que la tinción con rosa de bengala presentó valores alterados en 30 pacientes (83%). La citología de impresión mostró que ningún paciente con aniridia congénita tuvo un grado 0 ó 1 de metaplasia escamosa (fig. 1), seis ojos tuvieron un grado 2 de metaplasia escamosa (fig. 2), otros catorce pacientes tuvieron un grado 3 (fig. 3), doce de ellos sufrieron un grado 4 (fig. 4) y cuatro tuvieron un grado 5 de metaplasia escamosa (fig. 5). Estos valores no coincidieron con los resultados de la citología corneal, ya que en ella se obtuvieron veinte ojos con un grado 4 y dieciocho ojos con un grado 5. En cuatro ojos se observó una conjuntivalización corneal.
De los dieciocho pacientes estudiados, cinco no utilizaron diariamente un tratamiento sustitutivo con lágrimas artificiales. Coincidentemente, las pruebas clínicas y la citología de impresión mostraron un mayor grado de metaplasia escamosa en estos pacientes (figs. 4 y 5) que en los que sí seguían diariamente este tratamiento médico (figs. 3 y 4). No hubo diferencia significativa entre los valores al principio del estudio y al cabo de 12 meses. Entre los pacientes que presentaron mayores molestias subjetivas y, paralelamente, mayores alteraciones oculares (ambas con grado 5), destacamos la intervención quirúrgica del transplante de limbo en dos pacientes (un ojo en cada caso). Los resultados al cabo de los 6 meses presentaron una leve mejoría tanto en las pruebas clínicas como en la citología de impresión (fig. 6), pero hasta los 12 meses no se observó una mejoría significativa. Al cabo de este tiempo la vascularización de las córneas mejoró y las alteraciones celulares disminuyeron al menos en dos grados de metaplasia escamosa respecto a la citología de impresión previa a la intervención quirúrgica, observándose una gran recuperación (fig. 7).
Otros cuatro ojos de cuatro pacientes fueron sometidos a implantes de
membrana amniótica por úlceras corneales (dos con grado
4 y dos con grado 5). Los resultados de las pruebas clínicas a
los 2 meses no mostraron diferencias significativas. Las citologías
de impresión pusieron de manifiesto la existencia de células
epiteliales de la membrana amniótica sobre células corneales
alteradas, incluso observándose que aún permanecía
la conjuntivalización corneal (fig. 8). Trascurridos 6 meses de
la intervención quirúrgica, la superficie ocular había
mejorado significativamente, aunque no tan eficazmente como con el transplante
limbal. Ya no se observaron células epiteliales de la membrana
amniótica, ni conjuntivalización corneal, comenzando a aparecer
células epiteliales corneales de aspecto y tamaño más
normal (fig. 9). A los 12 meses no se observó ningún cambio
significativo respecto a los obtenidos a los 6 meses (tabla I).
DISCUSIÓN Resulta extraño que entre las distintas manifestaciones oftalmológicas, la existencia de un ojo seco no haya sido descrita claramente excepto por el criterio de Madrid (3), a pesar de que la práctica totalidad de los enfermos con aniridia congénita usan lágrimas artificiales de forma continua, lo que debería inducir a pensar entre la asociación de ambas patologías. En nuestro estudio todos los pacientes, excepto 5, utilizaron de forma continua lágrimas artificiales. La citología de impresión tiene muchas ventajas sobre las otras pruebas oftalmológicas (p. ej., puede detectar el sufrimiento epitelial de la superficie ocular, puede detectar la existencia de un ojo seco o puede detectar el proceso de metaplasia escamosa antes de que la queratinización sea observada clínicamente). Además, por su naturaleza de biopsia superficial, es una técnica con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%, mucho mayor que las pruebas clínicas y de laboratorio oculares (11). Las alteraciones producidas en la superficie ocular de una enfermedad de cualquier etiología, tanto local como sistémica, pueden manifestarse mediante el proceso de metaplasia escamosa. La metaplasia escamosa es un proceso patológico reversible, utilizado por los epitelios húmedos para superar temporalmente las agresiones a que se ven sometidos. En el ojo, este proceso produce cambios morfológicos de las células epiteliales secretoras (células caliciformes) y de las células epiteliales no secretoras (11,12). Los resultados de las pruebas clínicas y de la citología de impresión en los ojos de pacientes con aniridia congénita indicaron una cierta predominancia de deficiencias en la capa mucosa de la película lagrimal sobre las demás. Sólo dos pacientes tuvieron una leve blefaritis, mientras que diez pacientes (veinte ojos) mostraron una disminución significativa de la densidad de células caliciformes. En cambio, el 100% de los pacientes presentaron alteraciones epiteliales graves en la córnea. Esto indica que el ojo seco en pacientes con aniridia congénita tiene una fuente inicial en el limbo (4). El grado de sequedad ocular va unido íntimamente a la severidad de la enfermedad. Así, en los casos con manifestaciones oculares leves, el ojo seco suele tener un grado de metaplasia escamosa leve (grado 2). En los casos con manifestaciones oculares moderadas, el ojo seco suele tener un grado de metaplasia escamosa moderado (grado 3). Por último, los enfermos con aniridia congénita que presentaron alteraciones oculares graves tuvieron un grado de metaplasia escamosa severo (grado 4 ó 5). En cuanto a la relación entre el ojo seco y la aniridia congénita, ésta es considerada una enfermedad muco-deficiente (3), debido a la disminución del número de células caliciformes conjuntivales, aunque algunos autores (13) describen un incremento del número tanto en la conjuntiva como en el limbo, proponiendo que debido a la ausencia de células primordiales del limbo existe una conjuntivalización de la córnea. A pesar de la conjuntivalización corneal en cuatro pacientes, nuestros resultados están más próximos a los descritos en el criterio del ojo seco de Madrid (3), al observar que el 56% de los pacientes sufrían un severo proceso muco-deficiente. En cambio, la totalidad de las córneas de los pacientes con aniridia congénita presentó un grado 4 ó 5 de metaplasia escamosa. Por ello, consideramos que las alteraciones limbales son la causa primaria y fundamental del ojo seco en los pacientes con aniridia congénita. Como consecuencia de esto, el resto de la superficie ocular se ve afectada, alterándose tanto las células epiteliales no secretoras de la conjuntiva como las células caliciformes. Si se extrapolan estos resultados se podría indicar que la mayoría o posiblemente la totalidad de los pacientes con aniridia congénita presenta un ojo seco. Las lágrimas artificiales sin conservantes producen una mejoría en los síntomas subjetivos oculares, con una disminución de las alteraciones celulares de la superficie ocular, lo que permite recuperar en cierta medida al epitelio, incluyendo el aumento de la densidad de células caliciformes. Este tratamiento es muy efectivo ya que el hecho de frenar o incluso mejorar el proceso de metaplasia escamosa permite que las molestias subjetivas sean bastante menores en estos pacientes (14). Nuestros resultados en el transplante de limbo, aunque solamente estudiados en dos pacientes, tienen un éxito máximo, por lo que coincidimos con otros autores (13) que lo proponen como el mejor método quirúrgico en la actualidad. Paralelamente, estos pacientes se benefician de una mejoría del ojo seco, siendo más eficaz que cualquier otro método quirúrgico o médico. El implante de membrana amniótica sobre la superficie ocular permite recibir el efecto de todas las sustancias activas que existen en el estroma de la membrana amniótica. Esta técnica tiene la ventaja sobre el transplante de limbo que nunca necesita ningún tratamiento inmunosupresor. La mejoría en los ojos de los pacientes con aniridia congénita ha sido significativa a partir de los 6 meses, mejorando la metaplasia escamosa de la superficie ocular en, al menos, un grado, así como aumentando la densidad de células caliciformes hasta diez veces con relación a los pacientes no sometidos a ningún tratamiento quirúrgico. Por todo ello, concluimos que es necesario el tratamiento con lágrimas artificiales en pacientes con aniridia. El transplante de limbo y el de membrana amniótica son las técnicas quirúrgicas más efectivas para la reconstrucción de la superficie corneal en estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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