|
oSÍNDROME WAGR: Pautas
para la Supervisión Sanitaria de Niños con el Síndrome
WAGR
Kelly Troust, RN., BSN, Director y Adjunto Médico
Las siguientes pautas son diseñadas para ayudar al pediatra en
el cuidado de un niño con el síndrome WAGR.
Introducción
Los niños con el síndrome WAGR tienen múltiples malformaciones
y minusvalías mentales como resultado de una eliminación
del material genético del cromosoma 11. “WAGR” es un
acrónimo de las características más frecuentes del
síndrome: Tumor Wilm, aniridia, anormalidades genitales y retraso
metal. La mayoría de los casos están identificados por estudios
de cromosomas en niños que han presentado aniridia esporádica.
La confirmación de la eliminación característica
(11p13) puede requerir el uso de hibridización in situ de fluorescencia
molecular citogenética (FISH).
Diagnosis clínica del síndrome puede hacerse si se presentan
la aniridia y una o más de las otras características. El
90% de los varones tienen anomalías genitales externas, incluyendo
hipospadias, criptorchidismo, pene pequeño, y/o escroto hipoplástico.
Las hembras no suelen tener anomalías genitales externas, pero
pueden tener ovarios “streak”, y malformaciones de la vagina
o útero. Ambos sexos tienen riesgo de tener Gonadoblastoma. El
tumor de Wilm ocurre en hasta un 50% de los casos, normalmente antes de
los 3 años, pero se han conocido casos en que se ha detectado tan
tarde como a los 24 años. La mayoría de los pacientes tienen
algún grado de retraso mental, aunque el margen es muy amplio (desde
un coeficiente intelectual < 35 hasta la normalidad). Funcionamiento
social y académico puede mejorarse de manera significante con técnicas
de intervención temprana.
La aniridia (hipoplasia del iris) se asocia con múltiples complicaciones
oculares. La acuidad visual está normalmente entre los 20/100 y
20/200, pero puede ser reducido de forma importante por cualquiera o todo
lo siguiente: hipoplasia foveal, hipoplasia del nervio óptico,
cataratas, pannus de la cornea, subluxación de la lente, glaucoma,
nistagmus, ambliopia y estrabismo. Otras anormalidades incluyen la microftalmia,
anomalías de segmentos anteriores, y displasia.
Desórdenes de comportamiento, tales como autismo, Desorden de
Desarrollo Pervasivo, y Desorden de Hiperactividad de déficit de
atención, son comunes en el síndrome WAGR. Desórdenes
psiquiátricos, tales como ansiedad y desorden obsesivo compulsivo,
también pueden ocurrir. Hay una incidencia superior de minusvalías
de motricidad (hipo/hipertonia) y anormalidades neurológicas (epilepsia,
agenesis del “coarpus callosum”). Niños con el síndrome
WAGR pueden tener infecciones frecuentes y crónicas de aparato
respiratorio superior, el oído medio, y de vegetaciones. La obesidad
es común tanto en niños pequeños como adolescentes.
Se han dado casos también de hiperlipidemia y pancreatitis. Anomalías
congénitas que se conocen incluyen defectos congénitos del
corazón, quistes renales y anomalías, hernias diafragmáticas,
“cleft palate” y traqueomalacia. Anormalidades dentales son
comunes y pueden incluir la caída retrasada de los dientes de leche,
severa maloclusión y microñatia. Nefropatía tardía
ocurre en más del 40% de los niños mayores de 12 años.
La mayoría de los pacientes con enfermedades renales de última
etapa han tenido transplantes renales.
En algunos pacientes, puede haber un “overlap” clínico
de síntomas entre WAGR y otros síndromes relacionados con
WT1. Éstos incluyen el síndrome Denys-Drash, síndrome
Frasier, síndrome Potocki-Shafer y/o Exostoses hereditarios múltiples
(MHE).
SUPERVISIÓN SANITARIA DESDE NACIMIENTO HASTA UN MES: RECIÉN
NACIDOS
Exploración
Confirmar la diagnosis del síndrome WAGR y repasar el cariotipo
con los padres. Repasar el fenotipo. Discutir los resultados específicos
con ambos padres siempre que sea posible, y hablar de las potenciales
manifestaciones clínicas asociadas con el síndrome. Éstas
deben revisarse de nuevo en reuniones subsiguientes, según necesario.
Referencias
- Genética (confirmación de la diagnosis
- Oftalmología infantil (Aniridia)
- Urología (reparación de anomalías genitales)
- Servicios de intervención primaria (optimización de
la función)
Evaluar para
- Nystagmo, cataratas, estrabismo
- Hipotonia, hipertonia
- Infecciones de la vía respiratoria
- Masas abdominales; hematuria
Ayuda previsora
- Hablar del concepto de “Casa Médica” (coordinación
de cuidado por Seguridad Social o seguro sanitario)
- Hablar de la posibilidad de un tumor de Wilm. Enseñar a los
padres la importancia de revisión regular por ultrasonido y cómo
realizar una palpación abdominal.
- Programar el primer ultrasonido renal.
- Hablar de la susceptibilidad aumentada de infecciones de la vía
respiratoria.
- Hablar de la disponibilidad e impacto positivo de servicios de intervención
temprana.
- Informar a la familia de la disponibilidad de apoyo y consejo de
los padres de otros niños con el síndrome WAGR. Suministrarles
información de contacto con grupos de apoyo (ver “Recursos
para Padres”).
- Discutir las fortalezas del niño y las experiencias familiares
positivas.
- Revisar los recursos individuales para apoyo, tales como familia,
iglesia, amigos.
- Hablar de cómo y qué decirles a los familiares y amigos.
Repasar métodos para atender minusvalías de larga duración.
SUPERVISIÓN SANITARIA DESDE 1 MES
HASTA 1 AÑO: INFANCIA
Referencias
- Hematología/Oncología, si necesario (tumor de Wilm)
- Servicios de intervención temprana (optimización de
función)
- Oftalmología infantil (Aniridia/complicaciones oculares)
Exploración
Exploración física y estudios de laboratorio
- Repasar los resultados de los estudios genéticos moleculares
- Repasar los resultados de las consultas con otros especialistas
- Repasar el historial de otitis, infecciones de la vía respiratoria.
- Comprobar la vista del niño en cada consulta, usando criterios
subjetivos y objetivos adecuados según el desarrollo.
- Programar un ultrasonido renal cada 3 meses.
- Evaluar para masas abdominales, hematuria
Ayuda previsora
- Repasar crecimiento y desarrollo
- Evaluar el estado emocional de las relaciones entre los padres y
la familia. Educar y apoyar a los hermanos y habla de los ajustes de
los hermanos.
- Repasar la disponibilidad de los grupos de apoyo.
- Repasar los servicios de intervención temprana relativos a
las fortalezas y necesidades del niño y su familia.
SUPERVISION SANITARIA DESDE 1 AÑO A 5 AÑOS: PRIMERA INFANCIA
Referencias
- Hematología/Oncología, si necesario (tumor de Wilm)
- Neuropsiquiatría infantil (diagnosis y manejo de desórdenes
de comportamiento)
- Oftalmología infantil (Aniridia/complicaciones oculares)
- Nefrología, si necesario (fallos renales)
- Otolaringología (manejo de otitis frecuentes, sinusitis)
- Ortopedia (desordenes de movilidad)
- Consultas dietéticas (alto riesgo de obesidad)
- Dentista infantil (anormalidades dentales)
- Gastroenterología infantil (hiperlipidemia/pancreatitis)
Exploración
Exploración física y estudios de laboratorio
- Evaluar para masas abdominales/hematuria. Continuar con ultrasonidos
renales cada 3 meses. Incidencia cumbre del tumor de Wilm en niños
con WAGR: 0-3 años.
- Evaluar para síntomas de desórdenes de comportamiento
(autismo, PDD, ansiedad, ADD/ADHD)
- Evaluar frecuencia, tipo y duración de infecciones.
- Pruebas de laboratorio: Perfil Lípido.
Seguimiento recomendado para los supervivientes del Tumor de Wilm
- Pruebas de laboratorio: CBC, WBC/diferencial, Pruebas de función
del hígado (AST, ALT, ALKPhos, Bilirubina), pruebas de función
renal (BUN, plasma creatinine, GFR), Orinanálisis, recogida de
orina durante 24 horas.
- Tensión sanguínea
- Si el niño recibió Ifosfamide (isplatin): pH de sangre
y de orina, niveles de plasma electrolito y de orina (K, P, bicarbonato
y ácido úrico).
- Si el niño recibió andriamcicin (doxurubicin): Ecocardiagrama
y radiografía MUGA. Referirse a cardiología según
necesidades.
- Si el niño recibió radiación o fue tratado por
CCSK: Análisis anual del esqueleto y radiografía de huesos
hasta que el niño se haga adulto, entonces cada 5 años,
indefinidamente.
Ayuda previsora
- Si es apropiado, asistir en coordinación con el tratamiento
de cáncer. Repasar los recursos locales y nacionales para información
y apoyo (ver Recursos para Padres).
- Repasar servicios de temprana intervención, incluyendo fisioterapia,
terapia ocupacional, y logopedia.
- Hablar de la transición desde servicios de temprana intervención
a servicios de Educación Especial de preescolar.
- Hablar del comportamiento del niño, y hablar sobre el manejo
de su comportamiento, ajustes con hermanos, socialización, capacidades
recreativas.
- Hablar de los síntomas relacionados a apnea obstructiva, incluyendo
ronquidos, sueño intranquilo, y postura durante el sueño.
Referir según necesario.
- Animar a la familia a establecer rutinas óptimas de dieta
y ejercicio físico, para ayudar prevenir/manejar la obesidad.
SUPERVISION SANITARIA DESDE LOS 5 HASTA
LOS 13 AÑOS: INFANCIA TARDÍA
Referencias
- Hematología/Oncología, si necesario (tumor de Wilm)
- Neuropsiquiatría infantil (diagnosis y manejo de desordenes
de comportamiento)
- Oftalmología infantil (Aniridia(complicaciones oculares)
- Nefrología, si necesario (fallos renales)
- Ortopedia (desordenes de movilidad)
- Consultas dietéticas (algo riesgo por obesidad)
- Dentista infantil (anormalidades dentales)
- Gastroenterología infantil (hiperlipidemia/pancreatitis)
Exploración
Exploración física y estudios de laboratorio
- Evaluar para masas abdominales. Continuar con ultrasonidos renales
para el tumor de Wilm cada 3 meses hasta la edad de 6 años, como
mínimo, y exámenes físicos cada 6 meses hasta los
8 años (Nota: el tumor de Wilm ha ocurrido en adultos con el
síndrome WAGR).
- Evaluar para hematuria, proteinuria hipertensión. Referir
a nefrología según necesario.
- Evaluar a las niñas con el síndrome WAGR para gonads
“streak”/gonadoblastoma con un ultrasonido del pelvis y/o
resonancia magnética.
- Evaluar para síntomas de desordenes de comportamiento o psiquiátricos.
- Evaluar para frecuencia, tipo y duración de las infecciones.
Referir a otolaringología, según necesario.
- Hablar de los síntomas relacionados con apnea obstructiva.
Referir al especialista según indicado.
- Pruebas de laboratorio: Perfil Lípido.
Ayuda previsora
- Repasar el desarrollo del niño, y la corrección de
su situación escolar.
- Hablar de su socialización, situación de la familia
y las relaciones.
- Hablar del desarrollo de capacidades sociales apropiadas para su
edad y de auto-ayuda.
- Hablar del desarrollo psicosexual, desarrollo físico y sexual,
higiene durante y manejo de la menstruación
- Hablar de la necesidad de cuidado ginecológico en la hembra
adolescente.
SUPERVISIÓN SANITARIA DESDE LOS
13 HASTA LOS 21 AÑOS O MAYOR: ADOLESCENCIA A MAYORÍA DE
EDAD
Referencias
- Neuropsiquiatría (diagnosis y manejo de desordenes de comportamiento)
- Oftalmología (Aniridia y complicaciones oculares)
- Nefrología (fallos renales)
- Ortopedia (desordenes de movilidad)
- Consultas dietéticas (algo riesgo de obesidad)
- Dentista (anormalidades dentales)
- Gastroenterología (hiperlipidemia/pancreatitis)
Exploración
- Obtener un historial y exploración física con atención
al estado de desarrollo.
- Evaluar para masas abdominales (Nota: el tumor Wilm ha ocurrido en
adultos con el síndrome WAGR).
- Evaluar para hematuria, proteinuria, hipertensión. Referir
a nefrología, según necesario.
- Evaluar a las hembras con el síndrome WAGR para gonadas “Streak”/gonadoblastoma
con ultrasonido pélvico y/o resonancia magnética.
- Evaluar para síntomas de desordenes de comportamiento o psiquiátricos.
- Evaluar estado dietético. Obtener consulta dietética
según necesario.
- Pruebas de laboratorio: Perfil Lípido.
- Hablar de los síntomas relacionados con apnea obstructiva.
Referir a un especialista, según indicado.
Seguimiento recomendado para los supervivientes del Tumor de Wilm
- Pruebas de laboratorio: CBC, WBC/diferencial, Pruebas de Función
del Hïgado (AST, ALT, AlkPhos, Bilirubina) Pruebas de Función
Renal (BUN, Creatinina de plasma, GFR), Orinanálisis, recogida
de orina durante 24 horas.
- Tensión sanguínea
- Si el niño recibió Ifosfamide (Cisplatin): ): pH de
sangre y de orina, niveles de plasma electrolito y de orina (K, P, bicarbonato
y ácido úrico).
- Si el niño recibió andriamcicin (doxurubicin): Ecocardiograma
y radiografía MUGA. Referirse a cardiología según
necesidades.
- Si el niño recibió radiación o fue tratado por
CCSK: Análisis anual del esqueleto y radiografía de huesos
hasta que el niño se haga adulto, entonces cada 5 años,
indefinidamente.
Ayuda previsora
- Hablar de asuntos relacionados con la transición a mayoría
de edad.
- Hablar de la corrección de su colocación escolar con
énfasis sobre el entrenamiento vocacional apropiado con el currículo
del colegio.
- Hablar de la sexualidad y la socialización.
- Hablar de viviendas para grupos y oportunidades de vida independiente,
talleres, y empleo patrocinado por la comunidad.
- Hablar de relaciones familiares, organización financiera,
y tutoría.
- Facilitar la transferencia al cuidado médico adulto.
|
